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漫说人参
主任中医师喻平瀛
清代《本草思辩录》作者周岩先生说：“人知辩证之难，甚于辩药；孰知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害。”这段话充分说明临床用药的重要性。一个医生不但要医理精湛，擅于辩证，更要正确掌握，擅于应用中药，方不至于贻误病情。以“参”为例，一般人仅知道其功效为滋补强身，事实上以“参”命名的中药很多，性能差别很大，健康人误服，可以成疾；医生误用，轻则误病，重则伤身害命。参之品类繁多，名称杂乱。古时候所说的人参，根据《神农本草经》记载，出自山西上党、即今之党参。现在药房里的人参，产自辽宁、吉林一带，有野生、栽培不同，性味功能与党参是大相径庭。我们药店尚有东北红参、太子参、朝鲜有高丽参，美国有花旗参，而日本的东洋参和法国的佛兰参，我都没见过。此外尚有南北沙参、玄参、丹参、苦参、紫参、三七参，虽然同以参命名，而效用各不相同，不能不较详尽为之辨别。
一、关于人参性味的讨论
每种药物都具有一定的性能，这就是通常所说的药性。把各种药物的性能归纳起来，主要有四气、五味，升、降、浮、沉，归经及有毒、无毒等方面。今天具体讨论的是人参这味药的性能。
历代讨论“人参”的性味颇有分歧，主要的有三点：一是以《神农本草经》首称，人参性小寒、味甘苦、无毒。《神农本草经》乃古之本草经典著作，此言一出，后世著名本草学大家李时珍《本草纲目》，亦称之为“气味甘、微寒、无毒。”此后明代张志聪《本草崇原》赞同此说，“人参气味甘美、甘中稍苦，故曰微寒。”历代力挺此说者，非清之陈修园莫属。他在《神农本草经读》中说：“人参之味甘、微寒，无毒。”他说：“阴虚而壮火食气”，称人参功需补阴，并批斥“古人所谓补阳者，即指甘寒之用、不助壮火以食气而言，非谓其性温补火也。他例举《伤寒论》”，张仲景一百十三方中，用人参者只有一十七方。……。皆是因汗吐下之后，亡其阴津，取其救阴。如理中，吴茱萸汤以刚燥剂中阳药太过，取人参甘寒之性，养阴配阳以臻于中和之妙也。言虽过激，但凿凿在理，教人不得不服。
二是以陶弘景《名医别录》为开启者，曰“人参微温”“别录”此言一出，历代追随者，层出不穷。宋金时张元素曰人参“性温、味甘、微苦、气味俱薄、浮而升、阳中之阳也”。又曰“阳中微阴”。其传人金元四大家之一李东垣云“人参甘温，能补肺中元气”。东垣高弟王好古亦一脉相承，云“人参甘温、补肺之阳，泄肺之阴”。此说得到清代不少医家的赞同。张路《本经逢原》就说：“人参甘温、气薄味厚、阳中微阴”。古人说血脱益气，益血不能自生，须得补阳气之药乃生。阳生则阴长，血乃旺耳。此引证《素问》之经典“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。故补气必用人参，补血须兼用之。
张路此说，原是来自李时珍父亲李言闻的理论。李言闻说：“人参生用气凉，熟用气温、味甘补阳、微苦补阴”。“人参气味俱薄、气之薄者，生降熟升，味之薄者，生升熟降。如土虚火旺之病，则宜生参，凉薄之气，以泻火而补土，是纯用其气也；脾虚肺怯之病，则宜熟参，甘温之味，以补土而生金，是纯用其味也”。
此说一直延伸至今，中医学院二版教材，一九六四年成都中医学院主编的《中药学讲义》说人参性味甘微苦微温。七五年江苏新医学院编写的《中药大辞典》也承人参甘、微苦、温之说。九三年冉生德先生主编的《中华药海》亦同样称人参性味为甘、微苦、温。至此人参性味讨论，已成定局。
然而历史的讨论中，亦有另类，张山雷先生就是代表。这就是我要说的第三种讲法。张山雷，近代著名中医学家，江苏嘉定人，一生编著颇多，曾于我省金华兰溪办中医学校，培养一批中医人才。他所著的《本草正义》对人参论述与众不同，独树一帜。
张山雷认为古称人参，今有辽人参、高丽参之别，二者之形色、性情、功效各有不同，不能混为一谈。他指出《本经》谓人参性寒、《别录》谓人参性温。其补气补血、争论千年。这是因为人参产地不同，不同的地域、不同的土壤条件、不同的气象等因素，造就人参的不同药性，他的研究独辟蹊径。
他考察辽人参产于辽宁、吉林等处，地属北方阴寒之域，其秉性背阳而向阴，气味皆清，色淡黄或白，故禀阴凝之气而微寒、功能养阴而清虚火。故他称《本经》所载人参，即指辽人参而言。
高丽参（商品名为别直参）产于朝鲜，古之高丽、百济、新罗皆是。地当渤海、黄海、东海之滨，禀东方发生之气，故其气味浓厚，色亦重浊，具有温养生发之性、与《别录》所载人参味甘性温，气味相合。
张山雷睿智，治学严谨，论药性每从实处追寻，不泥古亦不废古，也不厚今薄今，惟求理与病符，药与病对。论人参，其言有如道破该药性味千古一谜。其实后学者，见仁见智、各有所向，正确是否，自当还须临床经得医疗实践。
二、关于人参功效评述
古云人参：“补天元之真气，回元气于无何有之乡”。对此，明·本草纲目记载相传有人作过这样一次试验，很值得玩味。相传二人同行，一含人参，一空口，度走三五里许，其不含人参者必大喘，含者气息自如。这是中医史上试用科学方法进行一次实验研究。“人参长于补虚，短于攻疾。”此清代大医徐灵胎先生一生运用人参经验总结。近世颂人参大补元气，效力持久，性味纯正。诸凡肺气虚亏、心力衰竭、肾气损伤，均可以人参“补五脏、安精神、定魂魄、止惊悸、开心益智。”六十年代初，牟允方先生在中医专修班讲课，论人参功效：1、兴奋机体，使工作耐力增长。2、增高血压（指血压偏低者），使血循环正常。3、对心脏作用，消除心脏障碍，使喘息、水肿消除。4、强壮性机能，用于阳痿、增强生殖机能。5、有制糖作用。牟师开现代药理知识，讲解中药功效之先河，给同学以耳目一新，颇受欢迎。
人参临床常用于气虚、气脱及气阴两虚等病证。气虚者，临床常见精神疲怠，面色无华，或面色白，声低气短、体乏汗多、舌淡红、脉细弱。气脱者，临床常见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，大便溏薄，息微喘促，神昏欲寐，脉微细或虚大结代。气阴两虚者，临床常见，气短汗出，心烦乏力，口干舌燥、舌红少苔或无苔，脉细数。总之，诸多症状，辨证施治，临床如何选择人参呢？历代本草著作、汗牛充栋、金元以降，明清、民国及至新中国，至今对于人参的性味、升降浮沉、归经等大为讲究。余认为张山雷先生所说很有参考价值。他说：辽参禀性向阴，味甘而微苦，富有养液而为补阴之最。脱血、脱汗，失精家宜之，固也。而肺燥干咳，胃枯燥渴或干呕呃逆者，皆赖以滋液生津，而无寒降戕伐，粘腻浊滞之弊。功在沙参、玉竹、二冬、二地之上。此其禀中和之气、不升不降、不倚不偏，所以可贵。美中不足的是：“或有以为阳药而补阳者，固非；即以为补气而能挽回元者，亦妄也。”此一句余不敢苟同，值得商榷。这不仅与他本人所论的“脱血、脱汗、失精家宜之，固也”所谓益气固脱之说前后有矛盾。从临床实践中看，辽人参“补气能挽回元气”，不容置疑，决非妄言。
张氏对高丽参是作这样评价的：高丽参之功用，本与辽人参无甚差池，皆以养津滋液见长。但辽人参禀性淳和，绝无刚烈气象，是以滋养阴津尤其独步。而高丽参则已有刚健姿态，温升之性时时流露，所以兼能振阳气，战胜阴霾，二者所主之病，虽同为阴枯血耗之候，惟阴虚之体，相火易升，则宜于辽人参而不宜于高丽参。若阴液既耗，而真阳亦衰，则宜用高丽参而不宜用辽人参。一则养阴而兼理虚热，一则补阴而即以扶阳，各有专主，不容或紊。若治虚热而误用高丽参，无异抱薪救火；若治虚寒而误投辽参，几乎落井下石。同是虚证，在当用之时而一字之争，已如水火冰炭之各异。如此评述，临证孰选辽人参，孰选高丽参，思过半矣！
三、人参临床应用举偶
1、扶正祛邪治疗暑病高热案
喻××，男，59岁，1976年9月26日就诊。7月下旬感受暑热，恶寒发热，投加味香薷饮得解。半个月后，寒热复作，予蒿芩清胆汤加味不应。继则寒热如疟，迭进西药、历20余日而高热依然如故，最高时达（口）T40.4℃。证见寒热往来，口渴心烦，胸胁苦满，脘腹痞胀，咳嗽痰白，得汗热稍减，旋即寒热复起，日2-3度，精神困顿，形体消瘦，面色晄白，少气怠度。舌苔黄白粘腻，脉虚数。证属伏暑，正气衰弱，暑热郁蒸少阳，邪留气分。治宜补益正气，清解少阳以扶正祛邪。小柴胡汤加味：柴胡、黄芩、杏仁、象贝、远志各10g，法半夏8g，红参5g，枳壳6g，黄连、甘草各3g，鱼腥草30g，服药3剂，热退至36.8～37.2℃。上方进退连服12剂，热势平熄，未见反复。
病入少阳，若是正气已亏，邪热犹炽，则无论伤寒、温病，治疗上再单纯和解表里之半，或分消上下之势，均难以祛邪外出，故本例曾用蒿芩清胆汤清泄少阳不应。此时当寓战于守，遂选用小柴胡汤以转运机枢。临床常见用小柴胡汤治疗热病，却怕关门留寇，舍弃人参不用，殊不知仲景以柴、芩合参、草，组方本旨在扶正祛邪。本例自始至终运用小柴胡汤，且用红参以增强扶正之力，得获全功，即是例证。
2、回阳救逆治疗慢性肺心病中毒性休克
徐某，男，73岁。患者以肺以病、心衰、呼衰合并支气管感染、肺性脑病入院。经中西医药抢救，高热逐渐下降。但突然出现心烦恶热，莫明其状，精神恍惚，身若浮云飘荡，舌红唇焦，脉沉数，细而弱。老人元海精微，阳气有浮越之势。虽经滋阴潜阳治疗，但仍精神萎靡不振，渐至神志迷糊，唤之能醒，答非所问。午后额上时冒冷汗，既而全身汗出。入夜七时许，头倾视深，口干、四肢清厥、舌嫩红而滑润，脉细沉而迟，心率减慢。此刻阴竭阳无所依，虚脱之势危在眉睫。急拟回阳固脱：附子10g（先煎），别直参10g（调入），八时左右服药，九时许汗收，脉转细数。翌日阳气回复，四肢温和，晨起神清侃侃而谈，当听讲服了参附汤后，惊叹云：昨夜走过鬼门关。此时仍见腰背酸胀，耳聋失聪，喉中痰鸣，舌瘦深红，脉数不靖。阳气虽然得以恢复，但出现阴津匮乏。改拟辽人参、麦冬、五味、瓜娄皮、川贝、葶历子，大枣等肓阴清化并行，后渐见好转出院。本病初在肺胃、继传少阴、真阳素亏、阳热变为阴寒，迨阳既回，真阴复伤，故前后方法迥异。
3、益气止血治疗肝移植吐血
再如大出血患者，脉微细欲绝，面色晄白，濒于虚脱，亟宜用人参益气摄血，往往可以化险为夷。不知在座诸位有否听过中医这样一句经典，叫“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这在中医叫血脱益气之法。
有久病乙肝患者，由于长期忙于谋略经营，忽视治疗，更无从谈起将息生养，直至出现肝硬化，方才醒悟，此时已为时过晚，耽误了最佳治疗时机，最后恶变，肝移植出现上消化道静脉破裂大出血，口吐鲜血不止，住入ICU病房抢救，召集中医会诊。讨论中各抒己见，有主张用犀角地黄汤凉血止血，有力挺黄土汤温中摄血，有推举泻心汤清热止血。余不敏，认为肝移植后，体力虚竭，气脱于一时，失血于顷刻，当务之急在于止血，气绝它药缓不济事，提议急用独参汤固脱益气止血。经采纳用野山参10g，煎汤频频灌服，旦日血竞止。可见人参扶正救逆，挽救虚脱，益气止血，确能力挽狂澜，有极高疗效。但失血证气火未靖，络道未宁，应选柔润和平之辽人参，回复游散之原气，起到益气固脱，摄血止血的作用。若用性质温燥红参之流，恐有搏激气火，反而有再动血络之流弊。